妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识2015 2016-07-13 瑞虎网 痫是常见的神经系统慢性疾病之一,其中女性癫痫患者相对男性患者而言,具有一定的特殊性。癫痫发作或服用抗癫痫药物(antiepileptic drugs,AEDs)会对女性的月经周期、生育、母乳喂养和避孕等产生影响。女性癫痫患者妊娠期间,绝大多数都需要继续服用AEDs,以避免因癫痫发作给妊娠及胎儿带来不良影响。AEDs可能增加流产、胎儿先天畸形、胎儿宫内生长受限、分娩出血等不良事件的潜在风险。因此,临床医生如何指导生育期女性患者在妊娠前、妊娠期间以及分娩前后合理使用AEDs具有重要临床意义。 1、癫痫和AEDs对女性激素的影响 癫痫本身以及AEDs会对生育期女性月经产生影响。癫痫发作会改变下丘脑-垂体-性腺轴的激素分泌,导致女性癫痫患者出现多囊卵巢综合征、高雄性激素血症、高泌乳素血症、不育和停经等生殖内分泌障碍的风险增高。 AEDs可能影响女性患者体内激素代谢水平以及性激素结合球蛋白浓度,性激素结合球蛋白能与血清中雄性激素睾酮结合,因而AEDs也可能导致生殖内分泌异常。 部分生育期女性会出现月经来潮前后或月经期癫痫频繁发作,即月经性癫痫。月经性癫痫的发生可能与该时期女性体内雌激素和孕激素水平周期性改变,以及AEDs浓度发生变化有关。 对于生育期女性患者,长期服用丙戊酸可能增加发生高雄性激素血症和多囊卵巢综合征的风险,甚至影响生育。卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯等具有肝微粒体酶诱导作用的AEDs可能会导致包括雌、孕激素在内的类固醇激素代谢增加,但尚无证据表明这些药物会诱发月经性癫痫。 2、孕前咨询和AEDs的选择 生育期女性癫痫患者应向癫痫专科医生和产科医生进行孕前咨询,了解与癫痫相关的妊娠并发症和AEDs可能存在的致畸作用,以便依据个体情况对是否怀孕做出选择。 在妊娠前,应保证至少最近半年无癫痫发作。如果患者最近两至三年均无发作,且脑电图正常,在告知癫痫复发对患者及胎儿的影响后,可以考虑逐步停药。否则,应当对病情进行综合评估,并依据患者的癫痫发作类型,选取最小剂量AEDs控制发作,并尽可能采取单药治疗方案。如需换药,应当保证在妊娠前达到有效的血药浓度。值得注意的是,相对其它AEDs而言,丙戊酸单药或联合用药时,尤其当药物总剂量>1000mg/d时,胎儿罹患神经管缺损、脊柱裂、泌尿生殖系统先天畸形的概率相对较高。因此,对于服用该类AEDs的患者,即便其适用于患者的发作类型,也应建议由临床医生重新评估并选用其他药物替代后再考虑妊娠。 在妊娠前一个月和早期妊娠阶段,口服5mg/d大剂量叶酸,可在一定程度上降低胎儿发生先天畸形的风险。因此建议: (1)所有AEDs调整最好在受孕前完成; (2)尽量在癫痫发作控制稳定后开始备孕,尤其是对于全身强直-阵挛性发作患者; (3)尽可能避免使用丙戊酸、扑痫酮、苯巴比妥等; (4)尽量将AEDs调整至单药治疗的最低有效剂量。 3、妊娠期AEDs的应用 妊娠期间癫痫发作会对母体和胎儿产生不良影响,因此妊娠期女性患者除了常规的产前检查,还应定期就诊癫痫专科。根据临床表现和脑电图等检查,动态评估患者是否仍有癫痫发作并明确发作类型,以便及时调整药物剂量和种类。 强直-阵挛性发作可导致胎儿心动过缓、缺氧甚至流产。如果妊娠期间发作控制不佳,需考虑可能与妊娠早期剧烈呕吐、依从性差等所致的血清药物浓度降低有关。应依据患者具体情况采取相应措施。 目前临床所使用的AEDs几乎都能透过胎盘屏障。一些AEDs如苯巴比妥、扑痫酮可在胎儿体内蓄积,可能会增加胎儿发生各类先天畸形的风险。妊娠期服用单药治疗的致畸概率在3%左右(正常人群约2%),而多药联合治疗致畸率可高达17%。故妊娠期间应尽可能避免多药联合治疗。妊娠早期服用AEDs对胎儿影响最大。 在妊娠18-20周期间,患者应在产科医生指导下对胎儿进行超声检查,及时发现心脏、颅面骨、神经管等可能存在的先天畸形。 国内临床常用的AEDs包括丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等传统AEDs,以及拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平、唑尼沙胺、加巴喷丁等新一代AEDs。临床医生应充分告知患者服用这些药物可能存在的致畸风险。 拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平、唑尼沙胺、加巴喷丁等新一代AEDs可能会改善妊娠期药物的耐受性,较传统AEDs对胎儿的致畸性小,但尚缺乏大规模的临床研究证据支持。目前比较明确的是,托吡酯在孕早期的单药治疗可引起肢端骨骼异常、先天性心脏病、唇腭裂等畸形。 4、分娩前AEDs的应用 女性癫痫患者发生毒血症、重度子痫、胎盘出血、早产等并发症的概率是正常女性的3倍,围产儿死亡率可升高2倍。 建议患者产前每两个月行一次血药浓度监测,如出现控制不佳,应及时调整AEDs剂量。在整个围产期,患者应当规律服用AEDs,同时注意避免睡眠、情绪等因素的影响。 卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯等肝微粒体酶诱导的AEDs,可透过胎盘促进胎儿体内维生素K1氧化降解,导致新生儿出血性疾病的风险增加。建议患者在妊娠最后一个月,每日口服20mg维生素K1,以减少胎儿发生出血性疾病的风险。 5、分娩期间AEDs的应用 绝大多数女性癫痫患者可经阴道顺产。约2%-4%的女性患者在分娩过程中或分娩后24h内会出现强直-阵挛性发作,从而导致母体和胎儿缺氧,应立即予10-20mg安定缓慢静脉注射终止发作,必要时按癫痫持续状态处理。 对于分娩期间出现剧烈呕吐无法服药的患者,可暂予注射苯妥英钠替代口服以控制发作。对于之前已经口服苯妥英钠的患者,可予相同剂量苯妥英钠分次静脉注射;若患者之前服用其他AEDs,可给予苯妥英钠15-20mg/kg负荷剂量静脉注射后,再给予8mg/(kg·d)的剂量分两次维持(≤25mg/min),同时需严密监测患者发作情况。若患者漏服AEDs>12h,应立即就诊,必要时可考虑苯妥英钠注射。 新生儿出生后,足月儿立即予1mg维生素K1肌注。对体质量
脑血管病目前每年呈上升趋势,并有年轻化特点。40多岁发病的并不少见。脑血管病一半以上病人遗留肢体障碍,还有些出现抑郁,痴呆的表现。 先举两个例子。 一个病人是56岁女病人,2016年4月的一天上午,
2017年3月21日,第16个世界睡眠日世界睡眠日,健康睡眠,远离慢病 成都中医药大学附属医院神经内科 一 序言:枫桥夜泊:一场不朽的失眠 枫桥夜泊 唐 张继 月落乌啼霜满天,江枫渔火对愁眠。 姑苏城外寒山寺,夜半钟声到客船。 唐代安史之乱后,某个秋天的晚上,张继这位进京赶考落榜的考生,在姑苏城外的一叶扁舟上,写下了这首流传至今的诗文。从张继的诗中,可以看出两点: 1. 虽然清江秋水,月色撩人,但是张同学心情是很落寞的。 2. 夜半未眠,张继那晚是一个失眠病人。 1200多年过去了,当年挤掉张继的高考状元已经无从知晓。但从古今来,失眠问题仍在继续,困扰了一代又一代。在当今快节奏,高压力的社会中,失眠已经成为一种普遍现象。据统计,我国有46%的人群遭受不同程度的睡眠困扰。很多病人不觅仙方觅睡方,陷入睡眠焦虑,睡眠恐惧,睡眠障碍不断往复的恶性循环中。 2001年,国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动,将每年的3月21日这天定为“世界睡眠日”。 二 关于睡眠的那些事 由睡眠专家——瞌睡虫负责跟大家聊聊睡眠小知识。 Q1:你了解睡眠吗? A:睡眠是人失去知觉的一种机能状态,感觉减退、尿量减少、呼吸心跳减慢,与觉醒周期性地交替出现。人的一生有近三分之一的时间在睡眠中度过,与生长发育、脑力体力的恢复密切相关。 Q2:失眠的原因和危害有哪些呢? A:失眠可造成白天注意力不集中、心悸、烦躁易怒、疲倦、反应变慢、视物模糊、记忆力下降,45%的交通事故与白天嗜睡有关。 Q3:每天睡眠多少才正常? A:睡眠需要时间因人而异,与年龄、遗传等有关,不能光用时间长短来判断失眠,还应参考睡眠质量,是否能满足机体需要,让白天的功能活动正常。 Q4:为什么会做梦? A:梦多不等于失眠。梦是正常的生理现象,有梦说明已经进入睡眠。有些人梦多,有些人梦少,不需要过度担心。但如果晚上恶梦连连,数次惊醒就需要治疗了。 Q5:失眠症是什么? A:失眠症是排除了环境和身体原因后,主诉入睡困难、难以维持睡眠、或睡眠质量差,每周至少三次,并持续一个月以上。 Q6:如何检查失眠或失眠症? A:主观上失眠少于4周为急性失眠,大于6周是慢性失眠。 根据程度分为轻度、中度、重度,还有睡眠量表也自我判断。抑郁焦虑量表、神经递质的检查可以作为辅助手段。最准确的检查是多导睡眠脑电图,能客观判断睡眠质量和节律,并且对睡眠呼吸暂停、异态睡眠等疾病的诊断都有帮助。 Q7:失眠有哪些治疗方法? A:消除干扰因素,恢复睡眠节律,查找引发病因、疾病,采用心理疗法或行为矫治疗法,医疗仪器和中西药疗法 。 Q8:失眠可以不吃药吗? A:治疗失眠是综合性的,非药物治疗也是一部分。睡前环境安静、幽暗,避免过度兴奋和运动(当然XX除外),避免茶、咖啡和酒,避免看手机,避免白天过多的午睡,定时起床和休息。另外音乐、运动、心理治疗、生物反馈、气功、针灸按摩、认知行为疗法、森田疗法都有一定帮助。 Q9:失眠必须吃安定吗? A:安眠作用的西药分为苯二氮卓类(也就是普通人说的安定,安眠药)和非苯二氮卓类。失眠应专科医师经过病情判断后给予药物治疗,不同失眠的治疗也不相同。对于一些心理因素的失眠,还必须结合情绪调节的药物。 Q10:如果我已经在吃安定了怎么办? A:安定类药物不良反应主要为耐药、依赖、记忆下降、白天嗜睡和超量时中毒。长期服用安定类药物患者并非不能停药,应根据医生的指导下呈阶梯样逐渐减量,不能急于求成,自行停药。 Q11:能不能只吃中药? A:对于一些慢性失眠或者特发性失眠的病人,中西医结合效果更好。 Q12:中药治疗失眠有什么作用? A:中药强调个体化,注重体质和标本同治;中药耐药性和不良反应较小;我国古今文献、药理研究都明确了中药有治疗失眠的作用,对于一些特殊的失眠人群,比如孕妇、身体虚弱的老年人,中药也可以选择。 Q13:中医还有哪些治疗失眠的方法? A:中医讲求内服外治,同时配合中药熏洗、针刺、耳针、立眠贴、穴位按摩等方法可达到双管齐下的作用,且副作用小。